委托人：__________
受托人：__________
委托人_______夫妇因个人原因，不能亲自到场按程序申请办理一孩生育登记，特委托_____代为办理，接受相关文书的送达事宜，并代为完备相关手续。被委托人与委托人系______关系，自愿接受该委托。为此，委托人申明如下：
一、委托人在《登记表》、个人承诺（声明）中所述内容，以及所提供材料全部真实，且无重要情况遗漏。
二、委托人自愿委托被委托人代为办理相关证件，接受相关文书的送达事宜，并代为完备相关手续。
三、委托人保证以上所述全部属实，且为真实意思表示，如有不实，愿意承担相应法律后果。
四、相关文书送达被委托人后即视为已送达委托人。
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________